Beitrittserklärung

Wir freuen uns, dass Sie bipolaris-Mitglied werden und uns bei unseren Projekten unterstützen wollen! Als unabhängiger Verein benötigen wir dringend Hilfe, um die Interessen von Bipolar Betroffenen und deren Angehörigen nachhaltig vertreten zu können.

 

Bitte füllen Sie das folgende Formular aus und klicken anschließend auf "Abschicken". Die fett gedruckten Felder müssen ausgefüllt werden, die mit Sternchen* gekennzeichneten Angaben sind freiwillig.

 

Das Formular wird zum Schutz Ihrer Daten verschlüsselt gesendet (SSL 128bit).

Eine Version der Beitrittserklärung zum Ausdrucken finden sie hier.

 

Anrede: Herr Frau
Titel*:
Vorname:
Nachname:
Straße, Hausnummer:
PLZ:
Ort:
Land:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer*:
Geburtsdatum*:
Ich bin*: Betroffener
Angehöriger
Professioneller, Beruf:

Jährlicher Mitgliedsbeitrag:
Normaler Beitrag: 24€

Reduzierter Beitrag: 12€
Wenn schon ein Angehöriger Mitglied ist bzw. Sie nicht mehr zahlen können (Selbsteinschätzung, wir verlangen keine Nachweise oder Bescheinigungen)

Förderbeitrag 36€ oder mehr: €
Wenn Sie bipolaris besonders unterstützen wollen und können

Kontonummer*:
Bankleitzahl*:
Name der Bank*:
Kontoinhaber, wenn nicht mit Mitglied identisch*:

Sie ermächtigen bipolaris hiermit widerruflich, den Jahresmitgliedsbeitrag im Lastschriftverfahren von Ihrem Konto einzuziehen. Über Änderungen der Adresse oder Änderungen der Bankverbindung ist bipolaris rechtzeitig zu informieren. Wenn Ihr Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Instituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Eventuelle Gebühren für Rück-Lastschriften gehen zu Ihren Lasten.


Um Verwaltungsaufwand und Kosten zu sparen, erfolgt der Einzug jährlich im Voraus.

Ein jährlicher Einzug ist mir nicht möglich, ziehen Sie den Betrag stattdessen bitte halbjährlich ab.


Ich wünsche keine Einzugsermächtigung und werde meinen Mitgliedsbeitrag per Überweisung zahlen.


Durch das Betätigen der Schaltfläche "Abschicken" bestätige ich, die Satzung zur Kenntnis genommen zu haben und beantrage, Mitglied der bipolaris - Manie & Depression Selbsthilfevereinigung Berlin-Brandenburg e. V. zu werden.